Лечение диабетической стопы

 Синдром диабетической стопы является частой клинической проблемой. Около 50% пациентов с данным заболеванием имеют ампутацию ноги. Правильно управляемое состояние в большинстве случаев излечивается, однако многие пациенты напрасно подвергаются ампутации из-за неправильной диагностики и терапевтического подхода.

В данной статье мы рассмотрим плюсы и минусы ампутации при диабетической стопе.

Эндоваскулярные процедуры — это будущее в лечении диабетической ангиопатии и, следовательно, диабетической стопы.

Язвы на ногах появляются у одного из десяти больных сахарным диабетом. Пациенты с сахарным диабетом имеют повышенный риск ампутации нижних конечностей, и главная причина — диабетическое заболевание периферических артерий, а также повреждение нервов и кровеносных сосудов высоким уровнем глюкозы в крови. Заживление ран медленное из-за нарушенного синтеза коллагена.

Диабетическая болезнь сосудов состоит из трех основных компонентов: артериита и тромбоза мелких сосудов; нейропатии; и атеросклероза. В сочетании это почти обязательно вызовет проблемы. Диабетическая язва стопы часто глубже и чаще инфицируется, чем другие язвы на ноге. Факторы, такие как возраст и длительность заболевания увеличивают риск смертности от неконтролируемой инфекции.

После повреждения тканей в виде язв или гангрены, целью лечения является сохранение жизнеспособной ткани, но существуют и две основные угрозы — инфекции и ишемии.  

Несколько методов классификации язвы стопы было предложено для того, чтобы подобрать соответствующий план лечения, но ни один не является общепризнанным. Международная классификация оценивает рану по пяти критериям: артериальное снабжение, площадь, глубина, инфекции и ощущения.

Большинство инфекций диабетической стопы требуют определенного хирургического вмешательства, начиная от незначительных (санация), до более серьезных вмешательств, в том числе ампутации. Основной упор в нынешней международной рекомендации по ведению диабетической стопы делается на профилактику, раннее распознавание и лечение.

Профилактика диабетической стопы предусматривает контроль диабета и ожирения, отказ от курения; ежедневную проверку ног, ежедневное увлажнение, регулярную стрижку ногтей, и правильный подбор обуви. 

Обследование и лечение

Предоперационные исследования включают клиническое и рентгенологическое обследование. Результаты диктуют необходимость и уровень ампутации, в том числе у плохо контролируемых больных сахарным диабетом с хронической ишемией, которые имели неудавшуюся ангиопластику улучшения кровообращения нижних конечностей.

Основные показания для консервативного хирургического подхода или первичной ампутации:

• Хорошее кровоснабжение в ноге, но есть участки с влажной гангреной (инфекция + ишемия). 
• Заболевание сосудов и гангрена ног, с угрожающим жизни сепсисом.
• Нейропатическая стопы +артериальная болезнь у лежачих больных, когда реваскуляризация технически невозможна. 

Целью первичной ампутации является облегчение боли.

Заболевания периферических артерий являются независимым базовым предиктором незаживающих язв стопы и наряду с прогрессирующей инфекцией продолжают быть основной причиной ампутации нижних конечностей. Язвенные поражения требуют значительного усиления притока крови для исцеления, поэтому язвы часто не заживают у пациентов с критической ишемией. Прогрессивное развитие абсцесса при наличии ишемии является зловещим признаком, поскольку это приводит к необратимым повреждениям тканей и ампутации.

Крупные ампутации, как правило, ниже коленного сустава являются золотым стандартом, но должны применятся разумно. До 80% пациентов ходят самостоятельно, потому что коленный сустав сохраняется и легче использовать протез.

Наибольшую непосредственную опасность для пациентов после успешной реваскуляризации представляют реперфузионный синдром, вызванный выделением токсичных метаболитов и свободных радикалов кислорода из пораженных ишемией областей, приводя к сердечно-сосудистой недостаточности, с почечной и иногда дыхательной недостаточностью. По этой причине реваскуляризация не должна использоваться у пациентов с признаками некроза мышц. Лучше провести первичную ампутацию.

Аргументы против первичной ампутации:

• Неправильное лечение может привести к ампутации нижней конечности. Около половины из этих ампутаций можно предотвратить с помощью правильного ухода. Важно, контролировать инфекции у диабетиков. Больных с тяжелой инфекцией следует немедленно госпитализировать.
• Пациентов с синдромом диабетической стопы следует оценивать на трех уровнях — пациент в целом, пораженную конечность и инфицирование раны. Пораженная конечность должна быть оценена на предмет артериальной ишемии, венозной недостаточности и биомеханических проблем. Наличие поврежденной костной ткани и язва более 2 см. увеличивают вероятность остеомиелита. Больные сахарным диабетом, у которых развиваются нейропатии или остеомиелит, могут воспользоваться хирургическими методами (иссечением) и/или длительной антибактериальной терапией не менее 4 недель. Важно проводить различие между ишемической и нейропатической стопой: нейропатическая стопа теплая, сухая, имеет ограничивающие импульсы в результате расширения периферических сосудов, с общей потерей боли и тепловых ощущений, уменьшения тонуса и силы; ишемическая стопа холодная, отсутствуют импульсы, трофические изменения, отсутствуют мозоли, болезненные язвы вокруг пятки и пальцев ног, хромота и боль в покое. Лечение у них разное.
• Инфекции диабетической стопы обычно начинаются с нейропатического изъязвления. Инфицированная диабетическая стопа с хорошим кровоснабжением отвечает на санации. Тяжелая инфекция лечится антибиотиками внутривенно в стационаре и антисептическими перевязками. Удаляют некротизированные ткани. При ишемической стопе инфекция лечится хирургической обработкой раны (удаление гноя, некротических мертвых тканей и инфицированных костей). Антибиотики прекращают принимать, когда исчезают клинические признаки и симптомы инфекции, как правило, 1-2 недели для легкой инфекции и 2-3 недели для умеренной и тяжелой инфекции, а не до тех пор, пока рана не зажила.  
• Поскольку сахарный диабет является хроническим и прогрессирующим, имеет смысл применение консервативной хирургической тактики, включающей хирургическую реваскуляризацию. Успешный хирургический обход пораженных крупных сосудов может позволить применить более консервативное лечение диабетической стопы. Однако реваскуляризация считается неуместной у лежачих больных, у пациентов с угрожающим жизни сепсисом, обширным некрозом мышц и тогда, когда это технически невозможно. Первичная ампутация лучше в этих случаях. 
• Чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование просвета или артериальная реконструкция, чтобы улучшить кровоток, также достаточно эффективны. Реваскуляризация путем чрескожной транслюминальной ангиопластики возможна у более чем 96% больных сахарным диабетом с критической ишемией конечностей. Риски неудачной реваскуляризации приводят к потере конечности, и должны быть взвешены все за и против данной процедуры. Однако, тщательное удаление некротических, инфицированных тканей не следует откладывать в ожидании реваскуляризации. 
• У курильщиков, пожилых пациентов с длительно неконтролируемым диабетом, и пациентов с гангренозной инфекцией и большими язвами, более низкие результаты при ампутации, обычно это связано с послеоперационным сепсисом.

Послеоперационная боль после ампутации, в основном это фантомная боль (54%) и ощущение фантомной конечности (90-98%). Фантомная боль обычно продолжается в течение шести месяцев и более, тогда как ощущение фантомной конечности, как правило, исчезает или уменьшается со временем. Истинный механизм их неизвестен. Лечение фантомной боли включает физиотерапию, хирургию, чтобы удалить рубцовую ткань, давящую на нервные окончания, чрескожная электрическая стимуляция нервов, нейростимуляция, прием нейролептиков, противосудорожных препаратов и антидепрессантов. Поэтому пациент должен быть соответствующим образом психологически подготовлен к операции.

Большинство пожилых пациентов психологически не подготовлены и их реабилитация осложнена.

Хороший гликемический контроль и обучение пациента важны для решения проблем связанных с синдромом диабетической стопы. Сосудистый хирург должен оценить диабетическую стопу на возможность реваскуляризации. 

В клинике Инновационного сосудистого центра предлагают эффективное местное лечение язв при диабетической стопе.